公立医院临床新疗法新技术推广，该如何迈过价格的「坎」？| 两会健言
日期：2024-03-13
医者最大的心愿之一，就是让患者受益于医学科技发展。然而，在实际工作中，新技术在临床的应用和推广，不得不迈过医疗服务价格这道「坎」。
在与国外先进技术的交流中，全国政协委员、北京大学第一医院密云医院院长、北京大学第一医院呼吸与危重症医学科首席专家王广发逐渐掌握了许多呼吸介入技术，并在国内率先开展了支气管内活瓣植入肺减容术治疗肺气肿等手术。
王广发告诉健康界，过去肺减容要做外科开胸手术，肺功能太差的病人无法进行手术。即使能做手术的病人，并发症发生率约为20%，绝大部分病人术后要进ICU，围手术期死亡率接近10%。
如今，有了支气管镜下活瓣减容技术，免去了外科手术的创伤性，并发症少了很多，患者更加安全，病死率降到1%以下。
这一技术在国际上已经很被认可，我国从2014年引入也已经近10年。但是，全国多数省、市、自治区至今尚无相应的医疗定价，即使是需要做这一手术，也没有相应的收费价格，使得一些有手术适应症的患者获得相应治疗受到影响。
基于长期的临床工作，王广发发现，这样的情况并非个例，一些新技术、新疗法、新产品存在「价格不能立项、医保无法报销」现实难题，且在全国各地都较为突出。「有一些出现时间很长的技术，已经不算是新技术了，至今在各地医保当中，许多没有医疗服务的定价。」
服务价格不合理的情况，在普通的医疗服务中也广泛存在。一些医疗服务价格未科学考虑技术含量、技术风险及时间人力消耗因素，定价不合理。没有很好地去分析不同科室之间的差异，导致危重症多、劳动强度大、风险高的科室，招人就很难。
「这在儿科、产科、危重症医学科表现得非常突出。」王广发指出，医务人员并非以经济利益为行医的出发点，但是如果价格严重背离价值，某项技术的普及就受到制约，最终受到影响的还是患者。
如何通过完善医疗服务价格体系，从而推动和支持公立医院的高质量发展？王广发在健康界《两会健谈》栏目中阐述了他的思考。
价格和价值相背离
医疗服务价格如何理顺？
健康界：王院长去年两会期间就关注医疗服务价格改革方面的问题。据您观察，除了「新技术、新疗法、新产品」价格立项问题外，我国医疗服务价格还存在哪些较为突出的问题？该如何理顺医疗服务价格？
王广发：总体而言，我国医疗服务价格偏低。资金有限是能够理解的，但在现实当中，如果价格严重背离价值，某项技术的普及就会受到制约，最终受影响的是患者对这项技术的获得。
举个例子，如果有人患肺泡蛋白沉积症，肺泡会被富含蛋白质的液体填充，容易出现非常严重的呼吸困难，需要进行治疗。
全肺灌洗堪称肺泡蛋白沉积症的「救命技术」。这项技术本身并不难，但比较消耗人力，需要不低于3~4名医务人员操作2~4个小时。就是这项技术，有些地区收费仅200多元。
因为医务人员的劳动价值没有从价格上得到承认，使得不少医院不愿意开展这项技术。最终的结果，一些本应可以在当地治疗的患者，为此不得不跑到北京等有该项技术的医院治疗。奔波劳碌不说，有时候治疗会得到一定延误。
此外，有些医疗服务价格制定存在「一刀切」的情况。比如同一地区同一职称的医生看病，价格完全一样。
事实上，不同科室看病难度差异很大，比如儿科、危重症医学科、妇科等劳动强度很大，有的科室仅根据化验单开药，付出完全不同。
可是，医疗服务价格未能很好地分析不同科室之间的差异，导致危重症多、劳动强度大、风险高的科室，人才流失比较明显。
建议成立独立委员会
多方参与制定医疗服务价格
健康界：目前情况下，您认为该如何系统化解决这些问题？需要哪些方面的协同和支持？您的建议是什么？
王广发：如果没有合理的价格体系，会影响医疗机构给病人提供更好的服务。建议要充分调研不同科室、不同专业门诊就医和住院医事服务的成本差异，基于劳动强度、技术操作风险、技术含量等因素进行综合考虑，逐步实现差异化挂号和医事服务收费。
科学、客观测算成本，使价格与价值一致。对于群众反映强烈的收费严重偏离成本的项目要尽快梳理，过高的要降下来，过低的要升上去。
如今疾病的治疗日新月异，病人也期盼尽早从科技的发展中受益。对于「新技术、新疗法、新产品」的价格立项，鉴于其推广初期往往成本较高，为保证医保资金合理使用，定价后可先不进入医疗报销体系，但可以保证某些患者自愿选择。
有了定价以后，先让这个技术能用起来。如此，可以评估其在真实世界的应用价值及安全性，并通过评估其成本确定合理的医疗服务价格。
医疗价格的制定应该和医保是否报销脱钩。建议成立独立的委员会或者机构，分别代表着患者、医疗服务提供方、医保给付方，以及医药产业方的利益，评估哪些医疗服务价格该立项、如何立项，从大家的彼此沟通交流中，制定各方都能接受的价格，形成新的价格制定机制。
此外，相关部门应该从疾病预防，以及上游疾病的治疗干预来思考医保基金如何更加合理使用。
再举个简单的例子，大家都知道吸烟有害健康，其不仅引起慢阻肺、肺癌，还能引起心脑血管疾病，以及其他一些肿瘤。如今，这些疾病的患病群体大，总体治疗的花销也很大，医保大部分是予以报销的。
但是，戒烟技术服务中使用的药品、器械，却一点也没有被纳入医保。
这从医保资金的使用上其实是不合理的。我们应该鼓励更多没有发生慢阻肺、肺癌、心脑血管疾病的人，在他们身体还没有出现损害，或者损害较轻的时候就戒烟。如此，就可能不发生或者晚发生后续疾病，医保资金就就获得了节约。
关注家庭病床平稳运行
别让基层医生望而却步
健康界：您1个月前刚履新北京大学第一医院密云医院院长。身份改变后，是否有新的关注视角？
王广发：到了密云医院后，我关注到了家庭病床的事情，这是以前在大医院很难关注到的。但是在社区卫生中心，面临着很多实际的问题。
家庭病床针对的是一些病情较重，需要长期卧床治疗的慢病，或者严重到临床上已经没有更好的治疗方法，要进行安宁疗护的患者。这也是对大医院病房资源的一种节约，但是其平稳运行的保障，现在还较为不足。
长期卧床的患者需要医务人员定期进行治疗、护理。卫健部门对于家庭病房的医疗服务项目也有相应要求。
但是这些项目医保能否给予报销，是基层的医务人员较为担心的。因为社区卫生中心资金也较为紧张，一旦遭遇医保拒付，他们就可能背上沉重的负担，家庭病房的运行将无以为继。
更何况，基层还有一些特殊的群体，就是「五保户」人群，他们也许没有任何经济来源，也没有亲属照顾，如果这个群体生了大病，按道理也需要政府或者社会兜底。如果不需要去住院，但是又需要定期给一些治疗，家庭病床是一个很好的选择。
但是问题在于，即便医保可以报销一部分家庭病房提供的服务，但是有一部分是不给报销的。
这部分的费用该由谁来出？如果病人自己出不起，是否负担又落在社区卫生中心肩上？这些都是维持家庭病房的长期健康运作不得不考虑的事情。